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※お申込内容
※氏名(全角) ※記入例:西湘 太郎  性  別  男  女
※フリガナ(全角) ※記入例:セイショウ タロウ  
※生年月日(半角)  年
※電話番号(半角)   記入例:0465-XXXX-XXXX 携帯電話番号可:090-XXXX-XXXX
※現住所(全角)
小型船舶免許有効期限  年 日 ※不明の方は未入力でもO.K.です。
お支払い方法 銀行振込 必要書類を同封して現金書留で郵送
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◆何かご質問等あればご記入下さい
※ご記入された個人情報はボート免許証取得等に関わること以外の目的では一切使用いたしません。